Mieux reconnaître pour mieux prévenir

En matière de santé au travail, la sous-déclaration des maladies professionnelles (MP) est une question cruciale. Une commission a été instituée, dont la mission est d'évaluer tous les trois ans le coût réel de ce phénomène pour la branche maladie de la Sécurité sociale. Dans son dernier rapport, remis en juillet 2005, elle estime qu'entre la moitié et le septième des cancers d'origine professionnelle sont reconnus. La proportion est faible…

Le décalage est encore plus important si l'on considère l'ensemble des MP qui n'ont pas bénéficié, comme les cancers, de la mobilisation des associations de victimes de l'amiante. L'Institut de veille sanitaire, la direction régionale du Travail et l'université d'Angers ont mis en place, dans les Pays-de-la-Loire, un observatoire des pathologies d'origine professionnelle: pendant une semaine, un réseau de médecins du travail volontaires réalise un relevé exhaustif de ces maladies au cours des consultations. Sur 16 290 salariés examinés, 3,2% présentent un trouble musculo-squelettique (TMS) dû au travail et 1,1% un état de souffrance mentale. Au total, une pathologie attribuable au travail est diagnostiquée chez 5% des salariés. Or, sur une année, la Sécurité sociale n'indemnise que 0,2 maladie professionnelle pour 100 salariés, soit un taux 25 fois moindre.

Un lien avec le travail parfois difficile à établir

Les causes de cette sous-déclaration sont multiples et anciennes, même si la question tend à prendre des formes renouvelées. Une part importante des pathologies graves ne présente pas de caractéristiques spécifiques qui permettent de les rattacher aisément au travail. Elles surviennent, de plus, des années ou des décennies après le début de l'exposition. Enfin, ces pathologies ont souvent des origines multifactorielles. La Cour de cassation a bien rappelé, en 2002, que l'existence de cofacteurs ne constituait pas un motif pour écarter la qualification de maladie professionnelle; cependant, face à un ouvrier souffrant d'un cancer du poumon, il est facile de mettre l'accent sur les antécédents tabagiques plutôt que sur l'exposition à un cancérogène professionnel. Ces difficultés vont s'aggraver avec la complexification des parcours professionnels et la multiplication des polyexpositions. Le repérage et la déclaration des MP impliquent donc une orientation particulière, une compréhension du cadre juridique et des compétences en matière d'analyse des parcours, qui font généralement défaut.

Des obstacles existent aussi du côté de la victime. Si elle bénéficie d'une bonne couverture sociale et que la pathologie ne laisse pas de séquelles importantes, l'intérêt financier de la déclaration est faible, voire nul. En cas de pathologie grave, l'enjeu financier est beaucoup plus sérieux, mais le patient, affaibli, hésite souvent à s'engager dans une démarche administrative vis-à-vis de laquelle il se sent culturellement démuni et dont il ne saisit pas bien les tenants et aboutissants. Sur la base d'une expérience menée en Seine-Saint-Denis, la sociologue Annie Thébaud-Mony note que la déclaration des cancers professionnels par les victimes reste du domaine du geste militant.

Une tarification peu incitative

Enfin, la déclaration est censée inciter l'employeur à la prévention, dans la mesure où le coût de la maladie lui est facturé par la branche accidents du travail et maladies professionnelles de la Sécurité sociale. Mais tel n'est pas le cas, comme l'indique un rapport de l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) remis en novembre 2004. Très complexe, le système de cotisation est à la fois individualisé (selon le taux de sinistralité de l'entreprise) et mutualisé (par branches d'activité). De ce fait, le surcoût pour l'employeur est quasi imperceptible dans les entreprises de moins de 50 salariés. Par ailleurs, le recours contentieux permet à l'employeur d'échapper à la sanction financière dans 38% des cas. Avec ce dispositif, l'entreprise qui privilégie la prévention est défavorisée au plan économique par rapport à celle qui la néglige.

Tout concourt donc à entretenir le manque de motivation des salariés comme des médecins pour la déclaration, ainsi que l'irresponsabilité des employeurs et la dilution des maladies professionnelles dans l'ensemble des pathologies prises en charge par la Sécurité sociale. Les évolutions en cours tendent pourtant à renouveler l'intérêt de la déclaration en MP et à en faire un véritable enjeu.

Responsabilité renforcée

Au premier rang de ces évolutions figure la modification de la structure des maladies professionnelles. Certes, les atteintes à long terme, non spécifiques d'un facteur de risque professionnel, demeurent. Toutefois, la grande majorité des pathologies est aujourd'hui constituée d'atteintes - tels les TMS - dont les délais d'apparition sont courts, pour lesquelles le lien avec le travail est beaucoup plus direct et qui permettent donc un retour préventif rapide. Par ailleurs, en 2002, la Cour de cassation a fortement renforcé la responsabilité de l'employeur: en vertu d'une obligation de sécurité de résultat, la faute inexcusable sera plus facilement reconnue dès lors que l'employeur avait ou aurait dû avoir connaissance du danger et n'a pas pris les mesures de prévention. Une reconnaissance de TMS dans l'entreprise engage donc la responsabilité de l'employeur pour les cas ultérieurs, puisqu'il ne pourra plus plaider l'ignorance.

Ce nouveau contexte ouvre ainsi la perspective d'une indemnisation plus intéressante pour les victimes et d'un lien plus étroit entre déclaration et prévention. Il fait cependant émerger un autre obstacle à la déclaration: la peur du salarié, liée à l'isolement et à la menace sur l'emploi. En effet, il ne s'agit plus d'incriminer des conditions de travail anciennes, mais la situation actuelle. Or, contrairement à ce qui se passe dans le cas des accidents du travail - pour lesquels l'obligation de déclaration repose sur l'employeur -, c'est le salarié lui-même qui déclare sa maladie sur la base d'un certificat remis par un médecin. Il doit prendre la responsabilité d'ouvrir un contentieux avec son employeur, alors qu'il est déjà fragilisé. C'est probablement un des obstacles majeurs à la déclaration.

Et pourtant, ne pas déclarer signifie souvent laisser la situation se dégrader jusqu'à ce qu'elle ne soit plus supportable. La probabilité d'aboutir à la perte de l'emploi est alors accrue. Or, la reconnaissance en MP impose à l'employeur des obligations particulières en vue de l'aménagement et de la préservation de l'emploi du salarié, et le maintien dans l'entreprise sera d'autant plus facile que l'on aura posé le problème sans attendre d'y être forcé par l'aggravation de la pathologie. L'Igas insiste d'ailleurs sur ce principe: une incitation pertinente à la prévention imposerait de déclarer des événements relativement courants, sans se limiter aux événements graves mais rares. Encore faudrait-il que le salarié concerné soit éclairé sur la complexité du dispositif, qu'il en comprenne les enjeux et qu'il soit accompagné et aidé aux différentes étapes.

Médecin du travail: un rôle clé

C'est le premier niveau de réponse proposé par les missions officielles: il faut un accompagnement à la déclaration. Le médecin du travail paraît le mieux placé pour assumer cette fonction. Il est compétent pour repérer la maladie professionnelle; il est à même d'expliquer les limites mais aussi l'intérêt de la déclaration dans le contexte particulier où se trouve le salarié; il peut fournir les renseignements sur les conditions de travail nécessaires à la constitution du dossier; l'anticipation des suites en termes d'aménagement pour le salarié, de même que la mobilisation des structures d'aide au maintien dans l'emploi relèvent de sa responsabilité; enfin, c'est à lui d'attirer l'attention de l'employeur et des représentants du personnel, au-delà du cas particulier, sur les enseignements à tirer en matière de prévention.

La fragilisation actuelle des salariés est telle qu'elle peut conduire à un deuxième niveau de réponse à la sous-déclaration: une des options envisagées consiste à retirer au patient la charge de la déclaration pour la confier à d'autres, sous réserve de son consentement. Ici encore, le premier acteur qui vient à l'esprit est le médecin du travail. La probabilité d'une issue positive sera toujours réduite s'il n'assume pas un rôle central dans le processus. D'ailleurs, comment pourrait-il justifier son rôle de spécialiste de la santé et sa fonction propre dans le cadre de la pluridisciplinarité s'il ne se pose pas comme un acteur clé dans la prise en charge des maladies professionnelles? Une telle orientation supposerait, cependant, un investissement de cette question par la masse des médecins du travail. L'importance actuelle de la sous-déclaration montre qu'on est loin du compte. Si les médecins du travail ne répondaient pas à cette exigence de mobilisation, d'autres dispositifs devraient être imaginés pour la déclaration, comme pour l'accompagnement…

imprimer commenter envoyer partager taille

• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 

 Commenter cet article

J'ai déjà un compte, je m'identifie :

*Adresse mail : *Mot de passe :

Mot de passe oublié?

Je n'ai pas de compte, je m'inscris :

*Nom : *Prénom : *Pseudo : *Adresse mail : *Mot de passe :

> Retour en haut de la page