Vers une réforme de la mission du médecin du travail ?

Apte! C'est un rituel annuel ou bisannuel, les salariés ressortent de la visite médicale avec ces quatre lettres sur un billet, signé de la main de leur médecin du travail. Depuis l'affaire de l'amiante, qui a entraîné des dizaines de milliers de morts, tous aptes au travail, on peut se demander si cet acte a une quelconque utilité pour prévenir les altérations de la santé des salariés du fait de leur activité, mission première des médecins du travail. Sans compter que parmi ces derniers, un important courant estime que la détermination de l'aptitude, à l'embauche ou lors des visites périodiques, détourne la médecine du travail de son objet, voire conduit à certaines dérives de sélection de la main-d'oeuvre… C'est dire si le rapport sur cette question, commandé à Hervé Gosselin, conseiller à la chambre sociale de la Cour de cassation, par le ministre délégué à l'Emploi, au Travail et à l'Insertion professionnelle des jeunes, était attendu. Le document qui vient d'être remis à Gérard Larcher dresse un tableau assez sévère de l'aptitude, mais il n'est pas certain que ses préconisations clarifient quoi que ce soit.

Côté critiques, le rapport reconnaît que "la place de la vérification de l'aptitude est restée prépondérante dans l'activité des médecins du travail", même si "plus de 95% des visites, de toute sorte, se soldent par un avis d'aptitude au niveau national". Où est donc l'intérêt?

L'auteur insiste encore lorsque, plus loin, il écrit: "Ce flux permanent de visites médicales d'embauche et périodiques, tous les ans pour tous les salariés jusqu'au décret de 20041, a absorbé l'essentiel du temps médical disponible au détriment des actions du médecin du travail sur le milieu de travail, d'une surveillance plus poussée des salariés les plus exposés aux risques et de son intervention décisive dans le domaine de l'adaptation des postes de travail, du reclassement, c'est-à-dire du maintien dans l'emploi." Hervé Gosselin note également que la notion d'aptitude pose des problèmes éthiques. L'idée même qu'un médecin chargé de prévenir toute altération de la santé des travailleurs du fait de leur travail puisse déclarer un salarié "apte à être exposé à un risque nuisible pour sa santé soulève des questions".

A ce stade du rapport, on peut penser que la messe est dite. Que bientôt salariés et médecins du travail seront délivrés de cette formalité, davantage administrative que sanitaire et qui n'a pas empêché ces dernières années le développement important des maladies professionnelles, comme les troubles musculo-squelettiques (TMS), ou des syndromes dépressifs. Eh bien non! Car, pour l'auteur, "la contestation des notions d'aptitude et d'inaptitude ne peut effacer leur apport, même limité, dans le domaine de la protection de la santé au travail". La vérification de l'aptitude à l'embauche garderait une certaine utilité, notamment pour s'assurer qu'il n'existe pas "d'incompatibilités manifestes" entre l'état de santé du salarié et son poste de travail: obligation de monter des escaliers pour des arthritiques du genou, exposition à des bruits importants pour des personnes souffrant déjà de surdité, par eXemple. Il incombe à l'employeur de réduire, voire de supprimer les risques, mais "comme il existe des contraintes incontournables qui empêchent de faire évoluer les conditions de travail au-delà d'un certain stade, il faut bien prendre en compte ces risques restants".

Tentant de réconcilier ces deux approches contradictoires, le rapport avance des propositions médianes pour améliorer la législation actuelle.

D'un côté, il préconise l'abandon de la "constatation périodique de l'aptitude du salarié au profit d'un suivi médical mieux adapté", qui permettrait de dégager du temps médical pour la prévention primaire. La traditionnelle fiche d'aptitude passerait à la trappe et serait remplacée par une "attestation de consultation d'embauche comprenant une description du poste et des principaux risques auxquels le salarié est exposé, accompagnée des mesures de prévention à respecter". Ce serait incontestablement un progrès.

D'un autre côté, la notion d'aptitude demeure en arrière-plan. Car, outre le maintien d'une détection des incompatibilités manifestes à l'embauche, le rapport enfonce le clou avec les postes dits "de sécurité", voire avec les postes à risque, jugeant qu'il est "peu contestable de s'assurer que l'état de santé du salarié est bien compatible avec ce type de poste, compte tenu de la responsabilité qui pèse sur le travailleur" qui y est affecté. Alors que le Conseil d'Etat s'est récemment prononcé pour une séparation entre la "médecine de contrôle", chargée de vérifier par des examens spécifiques qu'un salarié peut tenir un poste avec toutes les garanties de sécurité, et la médecine du travail, axée sur la prévention, le texte prône à rebours de confier ces deux missions… au médecin du travail! Cette "solution qui a l'avantage de la simplicité" est finalement retenue, car "la crainte que la prise en charge par le médecin du travail de ces examens nuise à la nécessaire relation de confiance entre le salarié et le médecin du travail est hypothétique dans la mesure où celui-ci agirait […] dans l'intérêt même du salarié et qu'il peut très bien être conduit à prononcer une inaptitude contre l'avis du salarié".

Des affirmations qui ne devraient pas manquer de faire bondir le camp des promoteurs d'une clinique médicale du travail. Philippe Davezies, enseignant-chercheur en médecine du travail à l'université Lyon (1), regrette que le rapport "fasse perdurer un principe de protection des salariés par une élimination à l'embauche. Même réduit aux acquêts des incompatibilités manifestes et des postes de sécurité, cela reste incompatible avec la mission de la médecine du travail". Mais surtout il dénonce un raisonnement faux et rempli de contradictions: "On ne peut pas à la fois nous expliquer que la déclaration d'inaptitude doit se faire avec le consentement éclairé du salarié et prétendre deux paragraphes plus loin qu'elle lui est opposable… mais que cela ne constitue pas un obstacle à l'établissement d'une relation de confiance avec le médecin. Ce n'est pas sérieux!" Pour Philippe Davezies, la crainte de saper cette relation de confiance n'est pas du tout hypothétique. Encore moins quand le médecin prend une décision contre le salarié! "Alors qu'elle ne devrait être qu'un droit protecteur, l'inaptitude va continuer à être perçue comme une menace par les travailleurs. Dès lors, comment voulez-vous qu'ils nous confient leurs problèmes de santé?" Et dans ce cadre, la proposition de faire accéder le médecin du travail au dossier médical personnel du salarié-patient paraît inconcevable au chercheur lyonnais.

Au final, Philippe Davezies estime que les réponses apportées par le rapport à la question principale de l'aptitude posée par les pouvoirs publics constituent un recul par rapport à l'évolution des pratiques en médecine du travail ces dix dernières années. "C'est une vieille conception rancie de la médecine du travail qui triomphe dans ces pages, soutient-il. Celle du médecin expert, en position dominante, qui sait mieux que celui qui travaille et agit pour son bien, usant de son pouvoir d'autorité. Ces prises de position dénient les apports de la clinique médicale du travail, où l'échange et la confiance priment pour élaborer la compréhension du rapport des hommes à leur travail et, de ce fait, mieux préserver la santé des salariés."

Si la suppression de l'aptitude lors des visites périodiques sera sans doute jugée par beaucoup comme un élément positif, le nouveau suivi médical préconisé dans le rapport suscite aussi quelques interrogations. Car il invite les médecins du travail à "privilégier les salariés qui en ont le plus besoin", c'est-à-dire ceux qui, depuis la réforme de la santé au travail en 2004, bénéficient d'une surveillance renforcée. Auxquels il conviendrait d'ajouter certains travailleurs, en raison de leur âge ou d'un état de santé particulier lié à un accident ou à une maladie. Ce ciblage de populations précises fait craindre à certains professionnels une dérive dans l'eXercice du métier: n'avoir à surveiller que les salariés les plus exposés à des risques clairement identifiés, constater les éventuelles altérations de la santé et, de facto, les retirer de l'emploi.

D'aucuns redoutent donc que l'abandon de la constatation périodique de l'aptitude conduise à une suppression de la visite médicale systématique pour bon nombre de salariés. Quid des risques psychosociaux dans ce dispositif? Les récents événements chez Renault - quatre salariés du Technocentre se sont suicidés (2) - donnent encore plus de poids à cette question. Pour Dominique Huez, vice-président de l'association Santé et Médecine du travail, ce suivi médical qui instaure un éloignement dans les relations entre le médecin du travail et une partie des salariés ne peut être que préjudiciable à la pratique médicale de l'accompagnement: "La prise en charge du collectif de travail nécessite de pouvoir voir l'ensemble des travailleurs individuellement et d'assurer aussi une veille médicale auprès des gens ordinaires. Ce texte avance des propositions qui remédient essentiellement à l'insécurité juridique actuelle; mais, à cause de ses choix, il porte en germe des éléments pouvant mettre en danger les fondements de l'eXercice du métier."

Néanmoins, le rapport présente quelques avancées. Il recommande notamment de définir réglementairement ce que sont les postes de sécurité, afin que, sous ce vocable, ne soit pas mis tout et n'importe quoi. D'autre part, il propose de mettre à disposition du médecin du travail une "procédure d'alerte", lorsqu'il constate que la santé de plusieurs salariés est altérée pour les mêmes raisons du fait de leur travail. Une mesure, avec des recours juridiques pour mettre en demeure l'employeur récalcitrant, qui est destinée à favoriser les actions de prévention collective.

Reste à savoir quelle suite les pouvoirs publics entendent donner à ces propositions. Dans les couloirs du ministère, on est quelque peu dérouté par le contenu de ce rapport qui essaye de ne mécontenter personne, mais qui, du même coup, entretient une certaine confusion. "De toute façon, justifie un conseiller, pour se prononcer, il faut attendre le second rapport, celui sur l'évaluation de la réforme de 2004, commandé à deux professeurs de médecine du travail." Or ce document ne devrait être remis qu'en juin. En attendant, Gérard Larcher doit transmettre le rapport Gosselin sur l'aptitude aux partenaires sociaux…

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 Notes

(1) Depuis la réforme des services de santé au travail (décret du 28 juillet 2004), la visite médicale est passée d'une périodicité annuelle à une périodicité bisannuelle, sauf pour les salariés exposés à certains risques et soumis à une surveillance médicale renforcée.

(2) Voir aussi l'interview de Christophe Dejours page 13.

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